Меню Рубрики

Основные принципы терапии острых отравлений фармакология

Лекарственные средства в больших дозах могут быть причиной отравлений. Такие отравления бывают случайными или преднамеренными (например, с целью самоубийства). Особенно часто отравляются лекарствами дети до 3 лет, если их родители небрежно хранят лекарства.

Основные принципы терапии острых отравлений:

1) прекращение всасывания яда на путях его введения;

2) инактивация всосавшегося яда;

3) нейтрализация фармакологического действия яда;

4) ускоренное выведение яда;

5) симптоматическая терапия.

Прекращение всасывания яда на путях его введения

При попадании яда в желудочно-кишечный тракт стремятся по возможности быстро удалить яд из желудка и кишечника; одновременно применяют средства, которые могут инактивировать яд.

Для удаления яда при приеме внутрь используют: 1) промывание желудка, 2) вызывание рвоты, 3) лаваж кишечника.

Промывание желудка. Через толстый зонд в желудок вводят 200-300 мл теплой воды или изотонического раствора NaC1; затем жидкость удаляют. Эту манипуляцию повторяют до тех пор, пока промывные воды станут чистыми.

Промывание желудка возможно и при бессознательном состоянии больного, но после предварительной интубации. Промывание желудка может быть показано и через 6-12 ч после отравления, так как токсичные вещества могут задерживаться в желудке или выделяться в просвет желудка (морфин, спирт этиловый).

Вызывание рвоты — менее эффективный способ освобождения желудка. Рвоту чаще всего вызывают рефлекторно. Вызывание рвоты противопоказано при бессознательном состоянии больного, при отравлении прижигающими жидкостями (кислоты, щелочи), судорожными ядами (судороги могут усиливаться), бензином, керосином (опасность «химической пневмонии»).

Лаваж (промывание) кишечника проводят, назначая внутрь или путем введения в желудок через зонд 1-2 л раствора полиэтиленгликоля в течение 1 ч (полиэтиленгликоль действует как осмотическое слабительное средство). Назначают также внутрь Nа24или МgSО4. При отравлении жирорастворимыми веществами в качестве слабительного используют вазелиновое масло (не всасывается в желудочно-кишечном тракте).

Для нейтрализации ядов внутрь вводят антидоты, которые инактивируют токсичные вещества за счет физико-химического взаимодействия. Уголь активированный адсорбирует многие токсичные вещества: алкалоиды (морфин, атропин), барбитураты, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, НПВС, соединения ртути и др. Разведенный в воде порошок активированного угля вводят в желудок из расчета 1 г/кг в 300-400 мл воды и через некоторое время удаляют.

Малоэффективен и не применяется активированный уголь при отравлении спиртами (этиловым, метиловым), кислотами, шелочами, цианидами.

Калия перманганат (КмnО4) обладает выраженными окислительными свойствами. Раствор калия перманганата 1:5000 вводят в желудок при отравлениях алкалоидами.

Раствор танина 0,5% (или крепкий чай) образует нестойкие комплексы с алкалоидами и солями металлов. После введения раствора танина в желудок раствор следует сразу удалить.

При отравлении солями ртути, мышьяка, висмута внутрь назначают 50 мл 5% раствора унитиола.

При отравлении серебра нитратом желудок промывают 2% раствором поваренной соли; образуется нетоксичный хлорид серебра.

При отравлении растворимыми солями бария желудок промывают 1% раствором натрия сульфата; образуется нерастворимый сульфат бария.

Парентеральное введение яда. При подкожном введении токсической дозы лекарственного средства для уменьшения его всасывания в месте инъекции прикладывают холод, вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При введении яда в конечность выше инъекции накладывают жгут, который ослабляют каждые 15 мин, чтобы не нарушить кровообрашение в конечности. При подкожном или внутримышечном введении раствора кальция хлорида (СаС12) для предупреждения некроза ткани место инъекции обкалывают 2% раствором Nа24 (образуется нерастворимый сульфат кальция).

источник

Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по следующим принципам:

1.Оценка витальных функций и коррекция выявленных нарушений.

2.Прекращение поступления яда в организм.

3.Удаление невсосавшегося яда.

4.Применение антидотов.

5.Удаление всосавшегося яда.

6.Симптоматическая терапия.

1. Оценку состояния проводят по алгоритму « АВСDЕ».

«А» ― восстановление проходимости дыхательных путей.

«В» ― эффективная вентиляция. При необходимости проводя вспомогательную вентиляцию либо при необходимости искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку.

«С» ― оценка кровообращения. Оценивают окраску кожных покровов, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию (SpO2), данные электрокардиографии (ЭКГ), диурез. Производят катетеризацию вен и постановку мочевого катетера, при необходимости ― соответствующую медикаментозную коррекцию.

«D» ― оценка уровня сознания. Угнетение сознания ― самое частое осложнение отравлений. При угнетении сознания необходимо выполнить интубацию трахеи, поскольку это часто сочетается с депрессией дыхания. Кроме того, угнетение кашлевого и рвотного рефлексов может привести к развитию аспирации.

Наличие выраженного возбуждения, судороги также требуют медикаментозного лечения.

При наличии нарушений сознания надо проводить дифференциальную диагностику с травмами ЦНС, гипогликемией, гипоксемией, гипотермией, инфекциями ЦНС даже если диагноз очевиден.

«Е» ― повторная оценка состояния больного и адекватности выполняемых действий. Проводят ее посистемно после каждой манипуляции.

2. Предупреждение попадания яда в организм осуществляется на этапе первой помощи. Необходимо:

• удалить пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление;

• при поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой с мылом. (При отравлении ФОС можно кожу обработать 2-3% раствором нашатырного спирта или 5 % раствором питьевой соды (гидрокарбонат натрия); затем 70% этиловым спиртом и вновь проточной водой с мылом). Следует избегать растирания кожи.

• при попадании яда на слизистую оболочку глаз рекомендуется промыть глаза изотоническим раствором хлорида натрия.

3. Удаление невсосавшегося яда.Основной путь удаления яда из желудочно-кишечного тракта ― промывание желудка. Однако при отравлении грибами, ягодами, препаратами в форме крупных таблеток первоначально (до промывания желудка) целесообразно вызвать рвоту (если таковой не было) путем надавливания на корень языка, чтобы удалить крупные фрагменты. Противопоказания к рефлекторному вызову рвоты: отравление веществами повреждающими слизистую оболочку, судорожная готовность и судороги, нарушения сознания и кома.

Промывание желудка является обязательной составной частью врачебной помощи, промывают желудок независимо от срока экспозиции яда. Абсолютных противопоказаний для данного метода нет. При отравлении некоторыми ядами процедура промывания имеет некоторые ограничения. Так при отравлении прижигающими ядами промывание возможно только в первый час, т.к. в дальнейшем эта процедура может привести к перфорации желудочно-кишечного тракта. При отравлении барбитуратами промывание желудка проводят в первые 2-3 часа, затем тонус гладкой мускулатуры снижается, возможно открытие кардиального сфинктера и регургитация, поэтому в дальнейшем производится только отсасывание содержимого желудка.

У пациентов в бессознательном состоянии промывание желудка проводится после интубации трахеи, т.к. возможна аспирация. Осуществляется промывание через зонд, постановку которого производят перорально, что позволяет использовать более толстый зонд. Глубину стояния определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка. Для промывания используют прохладную водопроводную воду, однократный объем жидкости у взрослых не > 600 мл, у детей до 1 года – 10 мл/кг, после 1 года – 10 мл/кг + 50 мл на каждый последующий год. Содержимое желудка сливают и отправляют на токсикологическое исследование. Общий объем жидкости – не

После промывания желудка необходимо ввести в желудок сорбенты: уголь активированный – 0,5-1,0/кг в виде порошка. Повторное назначение активированного угля проводят целью прерывания энтерогепатической циркуляции.

Наряду с углем обычно рекомендуются слабительные – вазелиновое масло 0,5-1 мл/кг, возможно применение 10-20% раствора магния в дозе 250 мг/кг Их необходимость обусловлена тем, что сорбент связывает токсин только на 2-2,5 часа, а затем снова отщепляется, поэтому необходимо как можно быстрее вывести этот комплекс. Противопоказанием к назначению слабительных: отравления препаратами железа, алкоголем, отсутствие перистальтики, недавно перенесенные операции на кишечнике.

Для удаления невсосавшегося яда из кишечника возможно проведение кишечного лаважа, постановка высоких сифонных клизм.

4. Специфическая (фармакологическая) антидототерапия.

Радикальная нейтрализация яда и ликвидация последствий его действия во многих случаях могут быть достигнуты с помощью антидотов. Антидот – это препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие ксенобиотика за счет его иммобилизации (например, хелатообразователями), уменьшения проникновения яда к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне рецептора (например, фармакологическими антагонистами). Универсального антидота не существует (исключение – активированный уголь — неспецифический сорбент).

Специфические антидоты существуют для небольшого количества токсикантов. применение антидотов – далеко не безопасное мероприятие, некоторые из них вызывают серьезные побочные реакции, поэтому риск назначения антидотов должен быть сопоставим с эффектом его применения.

Назначая антидот, следует руководствоваться основным принципом – его применяют только при наличии клинических признаков отравления тем веществом, для которого предназначен данный антидот.

1) Химические (токсикотропные) антидоты влияют на физико-химическое состояние вещества в ЖКТ (активированный уголь) и гуморальной среде организма (унитиол).

2) Биохимические (токсикокинетические) антидоты обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсического вещества (реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОС, метиленовый синий при отравлении метгемоглобинообразователями, этанол при отравлении метанолом).

3) Фармакологические (симптоматические) антидоты оказывают лечебное действие в силу фармакологического антагонизма с действием токсина на одни и те же функциональные системы организма (атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС), прозерин при отравлении атропином).

4) Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змеями и насекомыми в виде антитоксической сыворотки (противозмеиная – «антигюрза», «антикобра», поливалентная противозмеиная сыворотка; противокаракуртовая; иммунная сыворотка против препаратов дигиталиса (дигиталис-антидот)).

Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей данного токсического вещества. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации.

5. Удаление всосавшегося ядаосуществляется усилением естественной и использованием искусственной детоксикации организма, а также при помощи антидотной детоксикации.

Стимуляции естественной детоксикациидостигается путем стимуляции выведения, биотрансформации и активности иммунной системы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с.

Читайте также:  Образец медицинской справки об отравлении

Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.

Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.

После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.

В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже.

К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.

Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).

Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.

В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.

Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.

Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.

источник

Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами.

Лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и их удаление из ор­ганизма в токсикогенной фазе острых отравлений, под­разделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения, методы искусственной детоксикации и методы антидотной детоксикации

Основные методы детоксикации организма.

1. Методы усиления естественной детоксикации организма:

2. Методы искусственной детоксикации организма

Методы усиления естественной детоксикации организма.

Очищение желудочно-кишечного тракта. Возник­новение рвоты при некоторых видах острых отравлений можно рассматривать как защитную реакцию организма, направленную на выведение токсического вещества. Этот процесс естественной детоксикации организма мо­жет быть искусственно усилен путем применения рвот­ных средств, а также промывания желудка через зонд. Ни один из указанных методов не встречает серьезных возражений в случаях перорального отравления со вре­мен глубокой древности. Однако существуют ситуации, представляющие известные ограничения в способах экст­ренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями само­произвольный или искусственно вызванный акт рвоты является нежелательным, поскольку повторное прохож­дение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить степень его ожога. Существует другая опасность, кото­рая заключается в увеличении степени вероятности аспи­рации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии комы возмож­ность аспирации желудочного содержимого при рвоте также значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать зондовым методом промывания желудка. При коматозных состояниях про­мывание желудка следует проводить после интубации трахеи, что полностью предупреждает аспирацию рвот­ных масс. Значительно преувеличена опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях при­жигающими жидкостями.

В ряде случаев от промывания желудка отказываются, если с момента принятия яда прошло много времени. Однако если желудок не промывали, то на вскрытии, даже спустя длительное время после отравления (2-3 сут), в кишечнике находят значительное количество яда. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами, когда больные по нескольку суток находятся в бессознательном состоянии, рекомендуется промывать желудок через каждые 4—6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением ядовитого вещест­ва в желудок из кишечника в результате обратной пери­стальтики и пареза привратника.

Значение метода очень велико, особенно при лечении острых пероральных отравлений высокотоксичными со­единениями типа хлорированных углеводородов (ФОС). При тяжелых отравлениях этими препаратами противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3—4 ч до полного очищения желудка от ядов. Последнее можно устано­вить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа промывной жидкости. При отравлениях снотворными средствами, если интубация трахеи на до­госпитальном этапе по какой-либо причине невозможна, промывание желудка следует отложить до стационара, где возможно выполнение обоих мероприятий.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих или слабительных средств, чтобы ускорить пассаж токсического вещества по желудочно-кишечному тракту. В отношении примене­ния сорбентов нет принципиальных возражений, обычно используется активированный уголь (50—80 г) вместе с водой (100—150 мл) в виде жидкой взвеси. Каких-либо других препаратов вместе с углем применять не следу­ет, так как они будут сорбироваться и инактивировать друг друга. Использование слабительных часто вызыва­ет сомнения, ибо они действуют недостаточно быстро, чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препара­тами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более благоприятно применение в качестве слабительно­го вазелинового масла (100—150 мл), которое не всасы­вается в кишечнике и активно связывает жирораствори­мые токсические вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускорен­ной детоксикации организма.

Более надежный способ очищения кишечника от ток­сических веществ — его промывание с помощью прямо­го зондирования и введение специальных растворов (кишечный лаваж). Эта процедура может быть исполь­зована в качестве начального этапа для последующего проведения кишечного диализа. При этом способе детоксикации слизистая оболочка кишечника играет роль ес­тественной диализирующей мембраны. Предложено мно­го способов диализа через пищеварительный тракт, в том числе желудочный диализ (постоянное промывание желудка через двухпросветный зонд), диализ через пря­мую кишку и др.

Метод форсированного диуреза. В 1948 г. дат­ский врач Олссон предложил метод терапии острых от­равлений снотворными веществами путем введения боль­шого количества изотонических растворов внутривенно одновременно с ртутными диуретиками. Отмечались увеличение диуреза до 5 л в сутки и уменьшение дли­тельности коматозного состояния. Метод получил рас­пространение в клинической практике с конца 50-х го­дов. Ощелачивание крови также увеличивает выделение барбитуратов из организма. Небольшой сдвиг рН арте­риальной крови в щелочную сторону повышает содержа­ние барбитуратов в плазме и несколько уменьшает их концентрацию в тканях. Эти явления обусловлены иони­зацией молекул барбитуратов, что вызывает снижение их проницаемости через клеточные мембраны по закону «неионной диффузии». В клинической практике ощела­чивание мочи создается путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия, лактата натрия или трисамина.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания мочи при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие недостаточной скорости диуреза, обусловлен­ной повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, более активных и безопасных, чем ртутные, чтобы уменьшить реабсорбцию, т. е. способ­ствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсических веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики.

Эффективность диуретического действия препарата фуросемида (лазикс), относящегося к группе салуретиков и применяемого в дозе 100—150 мг, сравнима с дей­ствием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери элек­тролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного выведения из ор­ганизма различных токсических веществ, выделяемых из организма с мочой. Однако эффективность проводимой диуретической терапии снижается вследствие прочной связи многих химических веществ с белками и липидами крови.

Любая методика форсированного диуреза предусмат­ривает проведение трех основных этапов:

— предваритель­ной водной нагрузки,

— быстрого введения диуретика,

— за­местительной инфузии растворов электролитов.

Особенность метода состоит в том, что при использовании такой же дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20—30 мл/мин) за счет более интенсивного введе­ния жидкости в период наивысшей концентрации диуре­тиков в крови.

Высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л мочи в сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого «вымывания» из организма электролитов плазмы.

Следует отметить, что строгий учет введенной и выде­ленной жидкости, определение гематокрита и централь­ного венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, не­смотря на высокую скорость диуреза. Осложнения ме­тода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. При длительном его примене­нии (свыше 2-х суток) во избежание тромбофлебита пунктированного или катетеризированного сосуда реко­мендуется использование подключичной вены.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение крово­обращения II—III степени), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, повышение содер­жания креатинина крови), что связано с низким объе­мом фильтрации. У больных старше 50 лет эффектив­ность метода форсированного диуреза по той же причи­не заметно снижена.

Читайте также:  Как пить лактофильтрум при отравлении

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиля­ция, которая может быть вызвана ингаляцией карбогена или с помощью подключения больного к аппарату ис­кусственного дыхания. Метод считается эффективным при острых отравлениях токсическими веществами, ко­торые в значительной степени удаляются из организма через легкие.

В клинических условиях доказана эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях серо­углеродом (до 70% которого выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом. Одна­ко применение его значительно ограничено тем, что дли­тельная гипервентиляция невозможна в связи с разви­тием нарушения газового состава крови (гипокапния) и КЩС (дыхательный алкалоз).

Методы искусственной детоксикации организма.

Среди методов искусственной детоксикации ор­ганизма можно выделить три принципиальных явления, на которых они основаны: диализ, сорбция и замещение.

Диализ (от греч. dialysis — разложение, разделе­ние) — удаление низкомолекулярных веществ из раство­ров коллоидных и высокомолекулярных веществ, основанное на свойстве полупроницаемых мембран про­пускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответст­вующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Жидкость, кото­рую подвергают диализу, нужно отделить от чистого рас­творителя (диализирующего раствора) соответствующей мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в раство­ритель и при достаточно частой его смене почти целиком удаляются из диализируемой жидкости.

В качестве полупроницаемых мембран используют ес­тественные мембраны (серозные оболочки) и искусствен­ные синтетические мембраны (целлофан, купрофан и пр.). Способность различных веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция (от лат. sorbeo — поглощаю) — поглоще­ние молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности ко­торого происходит сорбция, называют адсорбентом (сор­бентом), адсорбируемые вещества — адсорбтивом (адсорбатом).

В основном наблюдается физическая адсорбция, при которой молекулы вещества — адсорбата сохраняют свою структуру. При химической адсорбции образуется новое поверхностное химическое соединение. Адсорбция происходит под воздействием разнообразных сил: ван-дер-ваальсовых, водородных, ионных, хелатных. Тип образованной связи и ее энергия определяют константу диссоциации всего комплекса.

Основной процесс адсорбции в плазме крови осуще­ствляется силами ван-дер-ваальса, которые лишены специфичности. Поэтому наибольшими сорбционными свойствами обладают белки, имеющие наибольшую сум­марную поверхность из общей площади раздела фаз — 8200 мкм 2 в 1 мкм 3 крови.

Различают биологические, растительные и искусствен­ные сорбенты. Почти исключительная монополия в про­цессах биологической сорбции принадлежит альбумину.

Замещение — процесс замещения биологической жидкости, содержащей токсические бещества, Другой по­добной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью выведения токсических веществ из орга­низма.

Наибольшее распространение получило кровопускание, известное с незапамятных времен как средство сниже­ния концентрации токсических веществ в организме, с последующим возмещением потерянного объема донор­ской кровью (операция замещения крови). В последние годы повысился интерес к выведению из организма с целью детоксикации лимфы (лимфорея) с последующим введением электролитных и белковых растворов для возмещения их неизбежных потерь.

Среди многих методов внепочечного очищения организма перитонеальный диализ считается наиболее простым и общедоступным. Еще в 1924 г. Гантер дока­зал возможность удаления из крови токсических ве­ществ при промывании брюшной полости. Вскоре метод был применен в клинике. Однако опасность развития перитонита, отмеченная многими исследователями, долго препятствовала широкому распространению этого метода детоксикации организма.

Существует два вида перитонеального диализа — не­прерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную по­лость. Через один катетер жидкость вводят, а через дру­гой она удаляется. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специаль­ным раствором объемом около 2 л, который после экс­позиции удаляется. Метод диализа основан на том, что брюшина имеет достаточно большую поверхность (около 20 000 см 2 ), представляющую собой полупроницаемую мембрану.

Наибольший клиренс токсических веществ получается в гипертонических диализирующих растворах (350— 850 мосм/л) вследствие создаваемой ими ультрафильт­рации с направлением жидкостного потока (5—15 мл/мин) в сторону перитонеальной полости («осмотичес­кая ловушка»). По гистологическим данным, указанные гипертонические растворы не приводят к гидропии брю­шины и не нарушают проходящих в ней процессов мик­роциркуляции.

При отравлении барбитуратами и другими токсически­ми веществами, обладающими свойствами кислот, оп­тимальным является гипертонический диализирующий раствор (350—850 мосм/л) со щелочным рН (7,5—8,4).

Для выведения из организма аминазина и других ток­сических веществ, обладающих свойствами слабого осно­вания, лучше применять диализирующие растворы с по­вышенным осмотическим давлением (350—750 мосм/л) при слабокислом рН (7,1—7,25), что также создает эф­фект «ионной ловушки».

При добавлении в диализирующий раствор альбумина клиренс барбитуратов и аминазина повышается пропор­ционально коэффициентам связывания этих веществ с белками крови. Это происходит за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов. Эффект подобной «молекулярной ловушки» создается при вве­дении в брюшную полость масляных растворов, связы­вающих жирорастворимые яды (липидный диализ).

В клинической практике операция перитонеального диализа проводится как экстренное дезинтоксикационное мероприятие при любом виде острых «экзогенных» от­равлений, если получено достоверное лабораторное под­тверждение наличия токсической концентрации химиче­ского вещества в организме.

Гемодиализ, проводимый в ранней токсикогенной фазе острых отравлений с целью выведения из ор­ганизма токсических веществ, вызвавших отравление, получил название «ранний гемодиализ». Его эффектив­ность обусловлена, прежде всего, способностью токсичес­кого вещества к свободному прохождению из крови че­рез поры целлофановой мембраны диализатора в диализирующую жидкость.

В настоящее время ранний гемодиализ широко приме­няется при тяжелых отравлениях барбитуратами, соеди­нениями тяжелых металлов, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС, хинином и рядом других токсических веществ. При этом наблюдаются значи­тельное снижение концентрации токсических веществ в крови, превосходящее таковое при консервативной терапии, и улучшение клинического состояния больных. Это предотвращает развитие многих тяжелых осложнений, являющихся наиболее частой причиной летальных исхо­дов.

Можно применять диализаторы разового использова­ния, которые требуют минимальной затраты времени для подготовки их к работе (практически за время вшива­ния артериовенозного шунта такие аппараты всегда го­товы к работе).

Подключение аппарата у больных с острыми отравлени­ями производится способом артерия — вена с помощью предварительно вшитого артериовенозного шунта в ниж­ней трети одного из предплечий.

Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью указанных аппаратов «искус­ственная почка» является стойкое падение артериально­го давления ниже 80—90 мм рт. ст.

В клинической практике операция раннего гемодиали­за получила наиболее широкое применение при отравле­ниях барбитуратами: за 1 ч гемодиализа из организма выделяется столько же барбитуратов, сколько само­стоятельно выделяется с мочой за 25—30 ч.

В 70-х годах разработан еще один перспектив­ный метод экстракорпоральной искусственной детоксикации — адсорбция чужеродных веществ крови на по­верхность твердой фазы. Этот метод яв­ляется как бы искусственным аналогом и дополнением процесса адсорбции ядовитых веществ, который проте­кает на макромолекулах организма. Практическое ис­пользование нашли ионообменные смолы (иониты) и ак­тивированные угли.

Поверхность адсорбентов очень большая, как правило, достигает 1000 см 2 /г. Степень сорбируемости определя­ется двумя факторами: поляризуемостью молекулы и ее геометрическими характеристиками.

Метод гемосорбции для лечения отравлений в клини­ке применили греческие врачи Яцидисидр в 1965 г. Они показали, что колонки, наполненные активным углем, при перфузии крови сорбировали значительное количе­ство барбитуратов, что позволило вывести больных из коматозного состояния. В качестве неблагоприятного влияния гемосорбции отмечены уменьшение количества тромбоцитов, повышенная кровоточивость, озноб с гипер­термией и снижение артериального давления в первые минуты от начала операции.

В нашей стране также проведена серия эксперимен­тальных исследований по изучению сорбционных свойств, подбору и селективному синтезу активированных углей отечественных марок. В наибольшей степени оптималь­ным требованиям удовлетворяют гранулированные угли марки СКТ-6а и ИГИ со специальным покрытием бел­ками крови самого больного, что делается непосредст­венно перед операцией, а также синтетический сорбент СКН.

Операцию гемосорбции проводят с помощью детоксикатора различной конструкции, представляющего собой портативный передвижной аппарат с насосом для крови и набором колонок вместимостью От 50 до 300 см 3 (рис. 16). Аппарат подключают к кровотоку больного через артериовенозный шунт. Эффективность операции оценивают по динамике клинического состояния больно­го и данным лабораюрно-токсикологического исследова­ния.

Метод детоксикационной гемосорбции обладает рядом преимуществ по сравнению с-методами гемо- и перитонеального диализов. Это прежде всего техническая про­стота выполнения и высокая скорость детоксикации. Кроме того, важным преимуществом метода является его неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искус­ственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.).

При острых отравлениях с 40-х годов по инициа­тиве проф. О. С. Глозмана (Алма-Ата) стала широко применяться операция замещения крови (ОЗК). Она явилась первым методом активной искусственной деток­сикации в широкой клинической практике. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10—15 л, т. е. количество, в 2—З ра­за превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организ­ма при одновременно проводимом кровопускании. Учи­тывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасность иммунологиче­ского конфликта, в клинической практике ОЗК исполь­зуется в гораздо меньших объемах (1500—2500 мл). При распределении токсического вещества во внекле­точном секторе организма (14 л) ОЗК, проведенная в таком объеме, сможет удалить не более 10—15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) — не более 5—7%.

Для ОЗК используется одногруппная, резуссовместимая донорская или трупная (фибринолизная) кровь раз­личных сроков хранения в установленных инструкцией пределах. В клинике ОЗК применялась у больных с тя­желыми отравлениями токсическими веществами более 30 наименований. Операция проводится одномоментно непрерывно-струйным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных путей посредством ка­тетеризации сосудов.

Из осложнений ОЗК отмечаются временная гипото­ния, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде. Осложнения в процессе операции во многом определяются клиническим состоя­нием больных к моменту операции. При отсутствии вы­раженных гемодинамических исходных нарушений и тех­нически правильно проведенной операции уровень арте­риального давления остается стабильным. Технические погрешности (диспропорции в объеме вводимой и выво­димой крови) приводят к временным колебаниям арте­риального давления в пределах 15—20 мм рт. ст. и легко корригируются при восстановлении нарушенного рав­новесия. Тяжелые расстройства гемодинамики отмечают­ся во время ОЗК у больных на фоне экзотоксического шока.

Посттрансфузионные реакции (озноб, уртикарная сыпь, гипертермия) чаще наблюдаются при переливании длительно хранившейся крови (более 10 дней), что соот­ветствует периоду высокой реактогенности консервиро­ванной крови. Причиной развития анемии, вероятно, яв­ляется синдром гомологичной крови иммунобиологиче­ского характера, что связано с трансфузией крови от различных доноров.

Читайте также:  Что нужно кушать после отравления алкоголем

Целесообразно выделение абсолютных показаний к операции ОЗК, когда она оценивается как патогенетиче­ское лечение и имеет преимущества перед другими ме­тодами, и относительных показаний, которые могут быть продиктованы конкретными условиями при невозможнос­ти использования более эффективных методов детоксикации (гемодиализ, перитонеальный диализ).

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсиче­ским воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий массивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водо­род) и изменения ферментативной активности крови (ФОИ). Существенные преимущества ОЗК — сравни­тельная простота метода, который не нуждается в специ­альной аппаратуре, и возможность его применения в ус­ловиях любого стационара. Противопоказанием к при­менению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложнен­ные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конеч­ностей.

Одним из новых способов искусственной детоксикации организма, введенных в клиническую практику в последнее время, является возможность выведения из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости — детоксикационная лимфорея. Лимфу удаляют с помощью кате­теризации грудного лимфопротока на шее (лимфодренаж). Возмещение потери лимфы, достигающей в неко­торых случаях 3—5 л в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующего количества плазмозамещающих растворов. Результаты применения этого метода при отравлениях снотворными препаратами не имеют преимуществ по сравнению с другими способа­ми ускоренной детоксикации организма (форсирован­ный диурез, гемодиализ и пр.), поскольку в сравнитель­но небольшом количестве полученной за сутки лимфы (1000—2700 мл) удаляется не более 5—7% от общего количества токсических веществ, растворенных в общем объеме жидкости в организме (42 л), что примерно со­ответствует скорости естественной детоксикации орга­низма при этой патологии. Более интенсивного оттока лимфы обычно добиться не удается вследствие неустой­чивости гемодинамических показателей, низкого уровня центрального венозного давления и явлений сердечно­сосудистой недостаточности. Существует возможность обратного введения в орга­низм лимфы, очищенной от токсических веществ, с по­мощью диализа аппаратом «искусственная почка» или методом лимфосорбции. Это может быть полезным для компенсации возможной потери белков, липидов и элект­ролитов.

Таким образом, клиническая эффективность метода детоксикационной лимфореи ограничивается небольшим объемом лимфы, выводимой из организма. Метод пока не имеет самостоятельного клинического значения для экстренной детоксикации при острых экзогенных отрав­лениях, но может быть использован в сочетании с дру­гими методами, особенно при возможности обеспечения «лимфодиализа» или «лимфосорбции». Более перспек­тивно применение этого метода при эндотоксикозе, со­провождающем острую печеночно-почечную недостаточ­ность.

Наиболее эффективными по клиренсу большин­ства токсических веществ являются хирургические ме­тоды искусственной детоксикации (операции гемо- и перитонеального диализа, детоксикационной гемосорбции с помощью активных углей). Основным препятствием для успешного применения указанных методов является развитие экзотоксического шока, который выдвигает ряд дополнительных условий к методике проведения детоксикации. Эти условия требуют комплексного учета воз­можностей каждого хирургического метода с точки зре­ния величины полученного клиренса и воздействия (по­ложительного или отрицательного) на гемодинамические показатели.

Для методов экстракорпорального очищения крови ха­рактерно наиболее заметное снижение артериального давления в начале операции вследствие увеличения об­щего объема кровеносного русла и интенсивного пере­распределения крови, которое происходит по типу «цент­рализации» кровообращения с перемещением крови в малый круг.

Уже на рубеже XVIII—XIX веков развитие хи­мии и биологии позволяло предложить для лечебных целей ряд химических препаратов, антидотное действие ко­торых было связано с обезвреживанием токсических ве­ществ неорганического ряда (кислоты, щелочи, окиси и др.) путем реакции химической нейтрализации и пре­вращения их в нерастворимые соли, а органических ве­ществ (алкалоиды, белковые токсины и др.) — с по­мощью процесса адсорбции на растительном угле.

Лечебная эффективность этих методов строго ограни­чивалась возможностью влияния на токсическое вещество, находящееся в желудочно-кишечном тракте. Только сравнительно недавно, 20—30 лет назад, открылась воз­можность использования новых биохимических противо­ядий, способных воздействовать на токсическое вещест­во, пребывающее во внутренней среде организма: в кро­ви, паренхиматозных органах и др.

Подробное изучение процессов токсикокинетики хими­ческих веществ в организме, путей их биохимических превращений и реализации токсического действия позво­ляет в настоящее время более реально оценить возмож­ности антидотной терапии и определить ее значение в различные периоды острых заболеваний химической этиологии.

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следова­тельно, сроков антидотной терапии отмечается при от­равлениях соединениями тяжелых металлов (8—12 сут), наименьшая — при воздействии на организм высокоток­сичных и быстрометаболизируемых соединений (цианидов, хлорированных углеводородов и др.).

2. Антидотная терапия отличается высокой специфич­ностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае при ошибочном введении антидота в большой дозе может проявиться его токсическое влияние на орга­низм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

4. Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых от­равлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе заболеваний.

Среди многочисленных лекарственных средств, предложенных в разное время и разными авторами в ка­честве специфических противоядий (антидотов) при ост­рых отравлениях различными токсическими веществами, можно выделить 4 основные группы.

1. Препараты, оказывающие влияние на физико-химическое состояние токсическо­го вещества в желудочно-кишечном трак­те (химические противоядия контактного действия). Многочисленные химические противоядия в настоящее время практически потеряли свое значение ввиду резко­го изменения «номенклатуры» химических веществ, вы­зывающих отравления, и значительной конкуренции со стороны методов ускоренной эвакуации ядов из желудка с помощью промывания через желудочный зонд. Промы­вание желудка является наиболее простым, всегда до­ступным и надежным способом снижения резорбции ток­сических веществ при пероральном пути их поступления. Сохраняет свое значение применение внутрь в качестве неспецифического сорбента активированного угля, 1 г которого сорбирует до 800 мг морфина, 700 мг барбитала, 300—350 мг других барбитуратов и алкоголя. В целом этот метод лечения отравлений в настоя­щее время относят к группе методов искусственной детоксикации под названием «гастроинтестинальная сорбция».

2. Препараты, оказывающие специфическое физико-химическое действие на ток­сические вещества в гуморальной среде организма (химические противоядия парентерально­го действия). К этим препаратам относятся тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), применяемые для лече­ния острых отравлений соединениями тяжелых металлов и мышьяка, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), используемые для образования ворганизме нетоксичных соединений (хелатов) с солями некоторых металлов (свинца, кобальта, кадмия и др.).

3. Препараты, обеспечивающие выгодное изменение метаболизма токсических ве­ществ в организме или направления био­химических реакций, в которых они участ­вуют. Эти препараты не влияют на физико-химическое состояние самого токсического вещества. Эта наиболее обширная группа носит название «биохимические противоядия», среди которых наибольшее клиническое приме­нение в настоящее время находят реактиваторы холинэстеразы (оксимы) — при отравлениях ФОС, метиленовый синий — при отравлениях метгемоглобинообразователями, этиловый алкоголь — при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем, налорфин — при отравлениях препаратами опия, антиоксиданты — при от­равлениях четыреххлористым углеродом.

4. Препараты, оказывающие лечебный эф­фект в силу фармакологического антаго­низма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма (фармакологические противоядия). В клинической токсикологии наиболее широко использу­ется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином при отравлениях ФОС, между прозерином и пахикарпином, хлоридом калия и сердечными гликозидами. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но редко приводит к ликвидации всей клинической картины ин­токсикации, так как указанный антагонизм обычно ока­зывается неполным. Кроме того, препараты — фармако­логические антагонисты в силу их конкурентного дейст­вия должны применяться в достаточно больших дозах, чтобы превысить концентрацию в организме токсическо­го вещества.

Биохимические и фармакологические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Од­нако специфический характер их патогенетического ле­чебного эффекта сближает их с группой химических противоядий, что обусловливает возможность примене­ния в комплексе под названием «специфическая антидотная терапия».

Применение методов детоксикации при хрониче­ских отравлениях имеет свои характерные особенности, которые зависят от своеобразных условий формирования хронических болезней при данной патологии.

Во-первых, поскольку при хронических отравлениях обычно наблюдается депонирование токсических ве­ществ, т. е. их прочная связь с органическими или неор­ганическими структурами клеток и тканей, выведение их из организма крайне затруднено. При этом наиболее распространенные методы ускоренного очищения организма, такие, как гемодиализ и гемосорбция, оказыва­ются неэффективными.

Во-вторых, основное место в лечении хронических от­равлений занимает применение лекарственных препара­тов, воздействующих на поступивший в организм ксено­биотик и продукты его метаболизма, т. е. своеобразная химиотерапия, имеющая основным объектом своего воз­действия токсический агент. В составе указанной ­терапии следует выделить две основные группы: специ­фические средства антидотной детоксикации и препара­ты для неспецифической, патогенетической и симптома­тической терапии.

К первой группе относятся комплексообразующие со­единения — соли аминоалкилполикарбоновых кислот (тетацин и пентацин), эффективные при отравлениях свинцом, марганцем, никелем, кадмием, и соли аминоал-килполифосфоновых кислот (фосфицин и пентафосцин), ускоряющие выведение бериллия, урана, свинца. Кроме того, дитиолы (унитиол, сукцимер, пеницилламин) про­являют свои защитные свойства при хронических отрав­лениях ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием.

В действии всех комплексообразующих соединений есть много общего, связанного с их избирательной спо­собностью хелатировать (захватывать) и удалять в свя­занном виде с мочой многие токсичные металлы и ме­таллоиды. Для этого их применяют длительно (1—2мес) повторными курсами, что ведет к уменьшению содержа­ния этих веществ в организме и как следствие симптоматики отрав­ления.

Ко второй группе относятся многочисленные лекарст­венные средства, широко применяемые для общей дезинтоксикационной терапии при различных заболе­ваниях. Так, курсы лечения аскорбиновой кислотой уменьшают проявление токсического действия некоторых метал­лов — свинца, хрома, ваннадия; витаминов группы В с глюкозой — хлорированных углеводородов и пр. При марганцевой интоксикации с синдромом паркинсонизма успешно применяется L-дофа, в результате чего у больных усиливается образование норадреналина, улучшаются мышечный тонус, походка, речь.

Особенностью клинического применения этих лекарств является необходимость их длительного использования повторными курсами.

источник